Les députés du groupe de la Gauche démocrate et républicaine ont déposé une proposition de loi intitulée :
« Pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale »
basée sur un rapport effectuant un état des lieux et explicitant les solutions énoncées au travers des différents articles.
La proposition de loi avançait plusieurs dispositions pour remédier à la situation actuelle :
Cette proposition de loi a été étudiée en Commission des Affaires sociales. Compte-tenu de l’actualité brûlante de la question traitée, de plus en plus souvent évoquée par les médias, les citoyens peuvent s’attendre à une étude sérieuse des textes proposant une solution.
- le premier article vise le nombre de médecins formés par régions, actuellement fondée sur la capacité d’accueil des universités, par le critère des besoins en soins médicaux des territoires. Selon le rapporteur de la proposition, « en investissant et en renforçant les capacités de formation en tant que de besoin, sans s’arrêter à une logique de moyens, lesquels détermineraient le nombre de professionnels formés. »
- L’article 2 propose de généraliser le « contrat d’engagement de service public ». Celui-ci alloue une allocation mensuelle de 1200 € aux étudiants en échange de l’engagement à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone où la continuité des soins est menacée, pour une durée équivalente à celle durant laquelle ils auront perçu l’allocation. Or beaucoup d’étudiants en médecine sont issus de milieux aisés et le « contrat d’engagement de service public » ne rencontre qu’un succès modeste.
- L’article 3 concerne la régulation de la liberté d’installation des médecins par un conventionnement sélectif. Face à la gravité de la situation, à l’inefficacité des mesures incitatives, de nombreuses instances ont préconisé des mesures de régulation, y compris l’Ordre des médecins. Les mesures d’encadrement fonctionnent parfaitement pour les infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, biologistes médicaux et pharmacies. L’article reprend la proposition déjà largement recommandée de conditionner le conventionnement dans une zone sur-dotée médicalement à la cessation d’activité d’un praticien de la même spécialité.
- L’article 4 instaure le renforcement du soutien des Agences régionales de santé à la création et à la gestion des centres de santé par les collectivités territoriales. Il préconise de redéployer les aides incitatives actuelles, coûteuses et d’un impact très discutable, par une aide à l’initiative des élus locaux dans des zones où l’offre de soins est insuffisante.
- L’article 5 consacre le « principe d’égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire » garantie de pouvoir accéder à un établissement de santé assurant le service public hospitalier, exerçant une activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, situé à moins de trente minutes en transport motorisé du domicile.
- L’article 6 vise à élargir les compétences des hôpitaux de proximité, en revenant sur l’interdiction qui leur est faite d’exercer des actes de chirurgie ou d’obstétrique.
- L’article 7 pose le principe du financement des précédentes mesures.
L’examen de la loi en Commission
Plusieurs groupes parlementaires soutiennent la proposition de loi :
Les députés du groupe « Socialistes et apparentés » « Eu égard à la convergence des dispositions qu’elle contient avec certaines des mesures que nous préconisons, le groupe Socialistes et apparentés apportera son soutien à cette proposition de loi, même si, je le répète, il conviendrait d’aller plus loin »regrettant notamment que le texte prenne insuffisamment en compte la situation des internes.
Le groupe UDI « Mes collègues du groupe UDI et indépendants et moi-même soutenons l’initiative du groupe communiste et de Sébastien Jumel consistant à proposer des outils de régulation de l’installation des médecins à travers le territoire national. Siégeant à l’Assemblée nationale depuis trois législatures, j’ai toujours soutenu, comme vous, madame la ministre déléguée, les mesures incitatives, qu’il s’agisse de la prime à l’installation, de la défiscalisation pendant huit ans dans les zones de revitalisation rurale, des contrats locaux de santé, des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres de santé, de la télémédecine, ou encore des réseaux de soins. Or nous voyons bien que les mesures de ce type ne suffisent plus… »
Liberté et territoire « Agir sur la seule augmentation ne suffira pas si nous ne traitons pas également de la répartition.
Il nous faut aussi soutenir les collectivités territoriales qui s’impliquent dans la déclinaison des politiques de santé. Depuis des années, elles ont joué bien plus que leur rôle pour apporter des réponses adaptées à chaque territoire. Leur action en faveur de la création de centres de santé a porté ses fruits, notamment dans certains territoires ruraux. (…) Les solutions de régulation sont les seules qui n’ont pas encore été essayées : ne les balayons pas, une nouvelle fois, d’un revers de la main.
La France insoumise : « la proposition de loi va plus loin pour améliorer l’accès aux soins. Elle propose de partir des besoins réels en médecins, et non des contraintes financières, pour former de nouveaux médecins chaque année. Pour finir, je dirai à ceux qui s’opposeraient à la proposition de loi qu’à force de laisser les inégalités déchirer la société sans rien faire, il ne faut pas s’étonner de recevoir en retour colère et désapprobation. »
L’opposition à la proposition de loi
Ni la ministre déléguée, Madame Brigitte Bourguignon, ni les groupes parlementaires qui s’opposent à la proposition de loi, ne remettent en cause le diagnostic qui la sous-tend, mais rejettent catégoriquement les solutions émises.
La ministre déléguée récapitule toutes les décisions prises par son gouvernement et critique l’attaque à la liberté d’installation. Les mesures tendant à assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire sont qualifiées de « fausse bonne idée ». Elle fait preuve d’optimisme quant à l’action du gouvernement « Au contraire, nous sommes convaincus que c’est en optant pour des mesures ambitieuses mais pragmatiques, accompagnées de moyens à la hauteur des enjeux, que nous pourrons faire œuvre utile sur ce sujet. Guidé par ces principes, le Gouvernement poursuivra son action résolue pour transformer notre système de santé et répondre aux attentes fortes de nos concitoyens, afin de garantir à chacun une prise en charge de qualité et accessible quel que soit son lieu de vie. » Mais cette déclaration de foi ne s’accompagne pas des mesures concrètes ni des engagements de financement qui réaliserait ces « moyens à la hauteur des enjeux ».
Les Républicains se montrent hostiles à la proposition de loi.
« un catalogue de contraintes administratives difficilement opérationnelles et qui, à l’usage, pourraient, malheureusement, se révéler contre-productives. »
Les députés de ce groupe mettent en avant les risques de déconventionnement des médecins voulant fuir ces contraintes et créerait de ce fait des inégalités dans l’accès aux soins.
Autre argument : « je ne partage pas les solutions que vous proposez, notamment pas l’idée du conventionnement sélectif. En premier lieu, point n’est besoin d’une loi pour l’instituer : c’est une affaire entre l’assurance maladie, qui ne l’a pas proposé, et les médecins, qui ne l’ont pas demandé. » Les citoyens, qui financent par leurs impôts la formation des médecins et qui subissent les effets des inégalités spatiales dans l’accès aux soins, n’auraient pas leur mot à dire par l’intermédiaire de leurs représentants ?
Une députée propose une solution qui tient tout de même du bricolage :
« Au pic de la pandémie, les assurés qui souffraient d’une maladie chronique et qui disposaient d’une ordonnance renouvelable dont la durée de validité avait expiré pouvaient se voir délivrer leur médicament par le pharmacien pour un mois. Cet aménagement a permis d’assurer la continuité des prestations. Pourquoi, dans un pays qui compte 22 000 officines, ne pas fluidifier les parcours de soins en généralisant cette pratique ?”
Médecine libérale et médecine hospitalière sont estimées concurrentes :
« N’oubliez pas non plus que l’hôpital est le premier concurrent de la médecine de ville. Si, demain, les étudiants en médecine sont contraints à une installation donnée au terme de leurs études, ils préféreront sans doute rester à l’hôpital, d’autant que, 70 % des étudiants en médecine étant des jeunes femmes, cela peut correspondre à des aspirations familiales légitimes. »
Agir Ensemble, à l’exception de l’article 1, rejette les autres articles, avec le même type de motivations :
« Or il n’existe plus d’endroit en France où les médecins sont trop nombreux. »
Le groupe MODEM vote contre le texte proposé.
Les arguments pour les opposants se ressemblent d’un groupe à l’autre :
« Or les obliger à s’installer où ils ne veulent pas risque de réduire drastiquement le taux déjà très faible que j’ai cité, et les orientera vers des emplois salariés qui, pour le coup, ne manquent pas – plus de 3 000 postes vacants dans les hôpitaux. Dans l’offre de soins d’un territoire coexistent deux systèmes : une médecine administrée, hospitalière, et une médecine de ville, libérale. Or c’est bien cette dernière qui doit être au cœur de nos préoccupations. »
Il n’y a cependant pas unanimité dans le groupe ; Philippe Vigier appelle à dépasser les logiques partisanes : « Non, tout n’est pas parfait dans ce que propose Sébastien Jumel, mais si vous en restez au statu quo, vous ne vous en sortirez pas. Essayons d’agir ensemble, tous les groupes confondus, parce que nous sommes tous concernés : il n’y a pas de logique de groupe qui tienne, il s’agit juste de savoir si, oui ou non, on apporte une réponse forte à la première attente des Français. Pour le moment, elle n’est pas à la hauteur. »
Le groupe LERM octroie un satisfecit à l’action gouvernementale et rejette sans nuances la proposition de loi.
« Garantir l’accession à un établissement de santé à moins de 30 minutes du domicile de chacun est une injonction purement démagogique qui n’apporte aucune solution pratique. »
« nous devons accélérer l’application de dispositifs efficaces plutôt qu’adopter des mesures idéologiques qui aggraveraient la situation. Aussi proposerons-nous la suppression des articles. »
La proposition de loi est rejetée en commission et ne fera donc pas l’objet d’un débat et d’un vote en séance plénière.
Pourtant, compte-tenu de l’enjeu, ce débat était hautement nécessaire. Les solutions proposées peuvent se discuter, mais le statu quo n’est pas tenable.
Entre autres, le conventionnement sélectif des médecins, mesure particulièrement ciblée par les opposants au texte, a été, d’une manière ou d’une autre, préconisée dans des rapports de la Cour des comptes, du Sénat, de l’Assemblée nationale et de la direction générale du Trésor, comme une solution pour rééquilibrer la répartition territoriale des médecins, ainsi que par l’Ordre des médecins en 2012.
Des organisations d’élus, de citoyens, de professionnels, ont émis également des propositions qui prennent le problème à bras-le-corps et vont dans le même sens : l’Association des maires ruraux de France (AMRF) , l’Association des petites villes de France (APVF), l’Assemblée des départements de France (ADF), les associations d’usagers, en particulier l’UFC-Que choisir, la Fédération nationale des centres de santé.
Notre association « Centres de santé pour Le Havre et + » regrette cette éviction du débat. Cette proposition de loi prenait la question de la santé dans une cohérence d’ensemble : la formation des médecins, leur répartition territoriale, la proximité des soins hospitaliers et la question du financement.
Nous avons été particulièrement sensibles au rappel du principe républicain d’égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire.
Le renforcement du soutien des Agences régionales de santé à la création et à la gestion des centres de santé par les collectivités territoriales nous parait une question particulièrement importante.
Il appartient aux citoyens de s’informer et de veiller à ce que leurs représentants élus prennent bien en compte leur intérêt et leur avis sur cet enjeu si important.
La proposition de loi, le rapport, les comptes-rendus des séances d’examen du texte, sont disponibles sur le site de l’Assemblée nationale.
CSPLH+ 